Топография нижних конечностей человека. Топография стопы Хирургическая анатомия стопы

В данной статье мы рассмотрим более подробно топографию нижних конечностей. Узнаем строение областей и фасциальных лож, коснемся щелей, каналов и пространств.

Понятие топографии

«Топография» - термин, который переводится с греческого как «описание местности». Во многом благодаря исследованиям и деятельности известного хирурга 19-го века Николая Пирогова данное понятие приняло иной смысл и из области географии плавно перекочевало в учение о телосложении человека. Данное учение вскоре приобрело мировую известность и получило название «Топографической анатомии».

Понятие медицинской топографии известно каждому студенту первых курсов институтов с профилем медицины. Данная дисциплина изучает не только расположение частей человеческого организма и внутренних органов, но взаимодействие их между собой.

Топографическая анатомия направлена на изучение формы и строения частей, составляющих организм, которые подверглись ряду изменений в результате разнообразных патологий. Систематизируя научные данные об их смещениях в результате не совсем естественных условий, она позволяет применять их в хирургии и терапии.

Различие между понятиями топографическая анатомия и анатомия

То есть между понятиями топографии (топографической анатомии) и простой анатомии имеется достаточно значимое различие. В первую очередь, по принципу подхода в описании строения человека. Топография предполагает изучение взаимного расположения органов в разрезе областей, к которым они относятся. Анатомия же предполагает изучение систем, в которые между собой заключены органы: системы дыхания или кровообращения, к примеру.

Еще одним основным отличием от анатомии является то, что топография, помимо всего прочего, проявляет интерес к изучению различных изменений в тканях и органах, происходящих в результате проявления определенной патологии. Яркий пример - топография позволила выяснить уровень влияния различных воспалительных процессов на характер и форму органов.

В первую очередь, топография как дисциплина находит широкое применение в хирургической медицине. Знания данного раздела науки, изучающего фасции и топографию мышц нижних конечностей, дает специалисту-хирургу возможность иметь представление о точном расположении органов и систем человека без непосредственного визуального наблюдения. Подобное знание позволяет проводить сравнение органов в их нормальном и патологическом состояниях. Стоит согласиться, что при проведении любых хирургических операций подобные знания просто необходимы.

Аспекты, изучаемые топографией

Топографию относят к прикладным дисциплинам, и занимается она подробным изучением строения каждой области организма человека; рассматривает его в разнообразных плоскостях. Помимо этого, данная наука изучает следующие аспекты:

• Циркуляцию крови (относится к топографии сосудов нижней конечности).
• Проекцию органов тела на кожные покровы и расположение оных по отношению к человеческому скелету.
• Пути снабжения тканей организма нервными клетками (топография нервов нижних конечностей).
• Отток лимфы из тканей организма, как в нормальных условиях, так и в патологических условиях.
• Особенности человеческого тела. В том числе половые, конституциональные.

Хирургическая топография условно подразделяется на следующие анатомические области:

1. Голова.
2. Туловище.
3. Конечности.

Топография нижних и верхних конечностей

Одной из областей изучения науки является топография мышц нижних конечностей. Отдельно выделяют топологию верхних и топологию нижних конечностей человека.

Скелет опорных конечностей человека включает в себя тазовые кости и свободную часть конечности. Она в свою очередь состоит из парных бедренных, надколенника, кости стопы и голени. При этом пояс нижних конечностей образуется тазовой костью и состоит и трех лобковой и подвздошной. В сочетании с копчиком и крестцом костная основа таза.

Области топографии

Условно топография нижней конечности включает в себя такие области, как:

1. Области пальцев, подразделяется на подошвенную область и тыльную область.
2. Пяточная область.
3. Область стопы: подошвенная и тыльная.
4. Область голени: сюда относят переднюю область голени, заднюю, переднюю область голеностопного сустава, заднюю область.
5. Колено: переднюю и заднюю области колена.
6. Бедро: переднюю и заднюю области бедра.
7. Ягодичная область.

Топография нижних конечностей

Ягодичная область - одна из областей нижней конечности, которая сверху ограничивается подвздошным гребнем, а нижняя граница - ягодичная борозда, медиально-срединной и латеральной линией, которая соединяет такие части, как верхняя подвздошная кость и большой вертел.

Область бедра. Выделяют переднюю и заднюю. Области нижних конечностей, которые ограничиваются впереди проксимально-паховой складкой и сзади - ягодичной бороздой. Так же дистально ограничивается линией круга, которая проводится над надколенником на два пальца. Разделяются между собой линиями по вертикали: между латеральным надмышелком и большим вертелом по латеральной стороне; между медиальным надмышелком и по медиальной стороне нижней ветвью лобковой кости.

Бедренный треугольник - отдел передней бедренной области, который ограничивается снаружи краем портняжной мышцы, внутри - длинной приводящей мышцей, а сверху - паховой связкой. Здесь располагается топография нижних конечностей.

Области колена, голени, стопы, пятки

Области колена. Выделяют переднюю и заднюю области нижней конечности, которые проксимально ограничены круговой линией. Проводится выше надколенного основания на 2 пальца. Дистально-круговая линия ограничивает область по уровню бугристости большой берцовой кости. Передняя и задняя области колена разделяются между собой линиями по вертикали, проходящими по заднему краю мыщелков бедра.

Области голени. Передняя и задняя - проксимально ограничиваются вкруговую по бугристому уровню большеберцовой кости с дистально-круговой линией, которая проходит у основания лодыжек. Медиально разделены между собой по краю большеберцовой кости (внутреннему) и вдоль борозды, которая разделяет камбаловидную и малоберцовую мышцы - латерально.

Что еще входит в топографию нижних конечностей?

Голеностопный сустав - область, которая ограничена круговой линией по уровню лодыжек - проксимально; по уровню верхушек лодыжек - дистально. Условно эта область подразделяется на следующие отделы: латеральный и медиальный; задний и передний.

Область стопы, включающая в себя тыльную и подошвенную области. Область, ограничивающаяся линией по уровню верхушек лодыжек малой и большой берцовых костей - проксимально, и дистально - основаниями пальцев. Отделены друг от друга линией от середины пяточной кости до середины головки плюсневой кости - по латеральному краю, и линией, соединяющей середину пяточной кости и по медиальному краю середину головки плюсневой кости.

Пяточная область. Область, которая отделена вертикальной стремяобразной линией от верхней границы стоп.

Фасциальное ложе нижней конечности

Включает в себя:

1. Область бедра, условно разделяется на заднее, переднее и медиальное фасциальное ложе.
2. Область голени: переднее, заднее и латеральное ложе.
3. Область стопы: срединное, глубокое, медиальное и латеральное ложе.

Фасции и топография нижних конечностей

Передним фасциальным ложем бедра считают ложе костно-фиброзного характера. Располагается на передней области бедра и ограничивается широкой фасцией бедра спереди; медиальная и латеральная межмышечные перегородки его отделяют по бокам; надкостница бедренной кости - сзади. Включает в себя четырехглавую мышцу.

Медиальным фасциальным ложем бедра будет ложе, что медиально ограничено широкой фасцией бедра, с задней стороны - задней межмышечной перегородкой, спереди его ограничивает медиальная мышечная перегородка. Включается в себя группу мышц нижней конечности. Функции топографии уникальны.

Заднее ложе бедра - ложе задней области бедра костно-фиброзного характера. Сзади ограничивается широкой фасцией бедра, по бокам и впереди его отделяют задние мышечные перегородки и латеральные, надкостница задней поверхности бедра. Включает в себя группу задних мышц.

Переднее ложе голени - имеет костно-фиброзный характер. Спереди ограничивается фасцией большой берцовой кости медиально и передней межмышечной перегородкой голени латерально. Задняя сторона ограничена надкостницей малой берцовой кости и межкостной перепонкой. В переднем фасциальном ложе голени содержатся передние большеберцовые вены и артерии, малоберцовый нерв, мышцы голени, которые относятся к топографии артерий нижней конечности.

Латеральным фасциальным ложем называют ложе, которое имеет костно-фиброзный характер. Медиально ограничено фасцией голени, надкостница малой берцовой кости ограничивает латерально, спереди и сзади - соответственно, передняя и задняя межмышечные перегородки. Включает в себя малоберцовые мышцы (короткую и длинную), а также нерв (поверхностный малоберцовый).

Заднее ложе голени - фасция голени ограничивает заднее фасциальное ложе голени с боков и сзади; межкостная перепонка, надкостница берцовых костей, задняя мышечная перегородка голени - спереди. Включает в себя большеберцовый нерв, задние большеберцовые вены и артерии, артерию малоберцовую, а также заднюю группу мышц голени. вен нижних конечностей.

Ложе подошвы

Медиальным фасциальным ложем подошвы является ложе, что от среднего отделено медиальной мышечной перегородкой. Характеризуется коротким сгибателем пальца, который регулирует сухожилие длинного сгибателя.

Срединным фасциальным ложем подошвы называют ложе, что располагается в промежутке между подошвенной межкостной фасцией и подошвенным апоневрозом. Включает в себя сухожилия длинного сгибателя, мышцу подошвы (квадратную).

Латеральным фасциальным ложем подошвы будет ложе, которое от среднего ограничено латеральной мышечной перегородкой и содержит в себе сгибатель и противопоставляющую мышцу пятого пальца, а также отводящую мышцу. Далее, что еще относится к топографии мышц нижней конечности?

Глубокое фасциальное ложе подошвы - от среднего ложа ограничено латеральной мышечной перегородкой. В глубоком фасциальном ложе подошвы содержатся отводящая и противопоставляющая мышца пятого пальца, а также сгибатель.

Глубокое фасциально ложе подошвы - содержит межкостные мышцы, и располагается под глубокой фасцией.

Каналы, щели и клеточные пространства

Рассмотрим области нижних конечностей и содержащиеся в них клеточные пространства, каналы и щели:

1. Ягодичная область включает в себя подъягодичное и межъягодичное пространства.
2. Передняя область бедра условно разделяется на поверхностное мышечно-фасциальное, глубокое межмышечное и околокостное пространства. В околокостном пространстве размещаются: сосудистая и мышечная лакуны; запирательный, бедренный и приводящий каналы.
3. Подколенная ямка.
4. Каналы: лодыжковый.
5. Клетчаточное пространство - тыльное подфасциальное.
6. Клетчаточные пространства подошвы - поверхностное и глубокое.

Заключение

Перед топографической анатомией или, проще говоря, топографией нижних конечностей стоит ряд важных задач. К их числу относится, в первую очередь, точное описание расположения органов человека. Причем, как отмечалось ранее, топография описывает органы не только в их естественном и нормальном состоянии, но и так же и в состоянии патологии или в состоянии после перенесенной патологии. Результаты исследований топографии и топографической анатомии представляют собой основу знаний для широкого и деятельного применения в области диагностики заболеваний, но что самое главное - в области хирургии.

Кожа плотная, малоподвижная.

Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.

Собственная фасц ия подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris), который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подошвенным апоневрозом на три отдела: медиальное – или ложе мышц I пальца, латеральное – или ложе мышц V пальца и срединное.

В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis ) , короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus).

Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) , мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis ), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales) . Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis), , косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельной ложе.

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них проходят сосуды и нервы подошвы.

В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный канал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду.

Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris ). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes), последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии).

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства

В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.

Подапоневротическая клетчаточная щель – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия.

Поверхностная клетчаточная щель – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с подошвенным и пяточным каналами, дистально – с межпальцевой клетчаткой.

Глубокая клетчаточная щель – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и межпальцевых промежутков.

Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.

Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа

На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.

В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.

В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.

В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.

В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.

Ноги – часть тела, представляющая собой сложное сочетание нервов, мышечного аппарата, костей, покрытых оболочкой – кожей. Их правильное и патологическое (в силу различного рода травмирований) расположение – особый раздел в медицине, успешному изучению которого уделяется большое внимание.

Понятие топографии

В дословном переводе греческий термин употребляется как «описание местности». В начале 19 века слово стало использоваться в медицинской терминологии. Оно указывает на область знаний, рассматривающую правильное размещение внутренних органов и частей человеческого тела, их взаимосвязь и взаимодействие между собой.

Понимание устройства конечности, всех этапов протекания деструктивных процессов в мышечно-связочном аппарате, нарушений функционирования нервной системы позволяет определить характер и степень полученных повреждений, оперативно среагировать на них путем постановки точного и достоверного диагноза, сформировать тактику дальнейшего лечения. Большое значение подобные сведения имеют в хирургии.

Различие между обычной и топографической анатомией

Анатомия топографическая отличается:

• особым подходом к описанию строения организма: рассматривается взаиморасположение органов и их взаимная связанность, структурируются и приводятся сведения о каждом из них в единую систему знаний;
• определением степени протекания деструктивных процессов при нарушении анатомически верного размещения тканей и органов.

Благодаря таким сведениям находятся слабые места, создается четкое понимание того, как должны располагаться и функционировать различные структуры.

Аспекты, изучаемые топографией

Медицинская (хирургическая) дисциплина исследует послойную организацию тела, воспринимая его в разных проекциях. Помимо этого, наука обращает свое внимание на следующие аспекты:

• движение крови по кровеносным сосудам;
• физиологически правильное расположение его составляющих относительно позвоночника и всего опорно-двигательного аппарата;
• мышечная иннервация, работа нервной системы, патологические изменения в чувствительных волокнах;
• индивидуальные особенности организма, исходя из его возрастных, конституциональных характеристик, половой принадлежности.

Наука выделяет и анализирует:

• голову – оценивается совокупность головного мозга, зрительных, слуховых и обонятельных рецепторов, ротовой полости, языка; они воспринимаются как система функционирующих органов;
• шею – отдел, который служит для соединения головы с телом; в ней проходят жизненно важные нервы и мышцы, сосуды, берут свое начало гортань, пищевод, трахея, спинной мозг;
• туловище – здесь концентрируются главные составляющие элементы организма;
• конечности – посредством них осуществляются движения, становится осуществимым перемещение человека в пространстве, обеспечивается активность и нормальная жизнедеятельность.

Топография нижних конечностей

В сфере ее интересов находятся:

• иннервация каждой зоны ног: конкретное местонахождение всех нервных волокон, участвующих в обеспечении чувствительности того или иного отдела;
• кровоснабжение и питание тазовой области, мышечных тканей, сухожилий, связок и суставов.

Благодаря максимально подробному описанию топографии всех частей, взятых по отдельности, представляется возможным корректное проведение лабораторных диагностических исследований, хирургических операций.

Нога образуется свободной конечностью (состоит из бедра, колена, голени, стопы, пятки, фаланг пальцев) и ее поясом (включает в себя ягодичные мышцы).

Кровоснабжение ягодиц осуществляет артериальный сосуд бедра, дополняется сосудистая сетка глубокими и поверхностными венами, чувствительность данного района обеспечивают кровеносные русла поясницы и крестца. Границами ее сверху являются подвздошный гребень, снизу – ягодичная складка, с внутренней стороны – крестцовая и копчиковая серединные линии, внешняя начинается от переднего подвздошного основания и оканчивается большим вертелом бедренной кости.

Подкожная клетчатка отлично определяется, включает в себя два наслоения: поверхностное и глубокое (перетекает в поясницу).

Собственная фасция представлена пластиной плотной структуры, образованной соединительно-тканными волокнами. Вверху она поднимается к пояснице, опускается на бедро. Кожный слой толстый, снабжен большим количеством сальных желез.

Тазобедренная область

Анатомия топографическая изучает тазобедренный сустав как составную часть ягодичной области и включение передней бедренной части. Сочленение образовано вертлужной впадиной кости таза и головкой бедренной. Все оно покрывается мышечными волокнами.

Снаружи полости сустава расположены два вертела. В момент, когда осуществляются сгибательные движения ногой на данном участке, верхний отдел большого перемещается на линию, общую для передней подвздошной кости и вершины седалищного бугра. Если наблюдается переход вертельного пика с данной границы, то это может свидетельствовать о том, что имеет место быть вывих в сочленении или перелом бедренной шейки.

Передняя область бедра

Топографическая анатомия бедра изучает послойное строение передней и задней области.

Первая сверху отделяется паховой связкой, которую внизу отграничивает горизонтальный отрезок, проводимый несколько выше коленной чашечки. С наружной стороны зона выделяется вертикальным отрезком, проведенным от верхней передней ости к наружному мыщелку бедренной кости, а изнутри – границей, идущей от лобкового сочленения к расположенному внутри мыщелку. Покрывается широкой фасцией бедра. Включает в себя бедренный, запирательный и приводящий каналы, проводящие главные кровеносные сосуды и иннервирующие волокна.

Чувствительность отдела обеспечивает крупный седалищный нерв, проходящий по всей длине поверхности бедра, поясничное нервное сплетение.

Разветвления бедренной артерии, размещенной на линии Кена, питают мужские и женские половые органы. Они берут свое начало в районе (он отделен портняжной мышцей, длинной приводящей, паховой связкой; здесь имеются сосредоточения кровеносных артерий, питающих ноги), им сопутствуют соответствующие вены.

Задняя область бедра

Берет свое начало в поперечной ягодичной складке и заканчивается границей, мысленно проведенной на 6 см выше колена. Мышечный аппарат составляют двуглавая мышца бедра, полусухожильная, перепончатая. Волокна тянутся от седалищного бугра, сбоку размещается длинная головка, соединяющаяся с короткой и образующая с ней единое сухожилие. Ближе к серединной части бедра пролегает m. semitendinosus, m. semimembranosus. Мышечные окончания перемещаются внутрь большой берцовой кости (на ее поверхность). В области подколенной ямки волокна рассоединяются, отделяя ее верхний угол.

Обеспечивают чувствительность данного отдела п. cutaneus femoris, lateralis, nn. genitofemoralis, femoralis и obturatorius, п. cutaneus femoris posterior. Здесь же идет и седалищный нерв, разветвления глубокой бедренной артерии. С внешней стороны сосуда проходит бедренное иннервирующее волокно. Кожный покров утонченный, соединен с клетчаткой.

Область коленного сустава

Отправной точкой области вверху является прямой отрезок, проведенный выше коленной чашечки, нижней служит tuberositas tibiae, боковые – это вертикальные границы, проведенные от мыщелков бедренной кости (с их заднего края).

Над надколенником пролегает сухожилие четырехглавой мышцы, под ним находится его собственная связка, сбоку – крыловидные складки. К передней поверхности крепится двуглавая. Изнутри колена обнаруживаются серединные мыщелки большеберцовой и бедренной кости.

Данная область включает в себя синовиальные сумки:

• подкожную преднадколенную;
• поднадколенниковую;
• бугристостей большой берцовой кости.

Впереди надколенника размещается кровеносная сетка. Чашечка образуется окончаниями тех артерий, которые участвуют в создании коленной суставной сети, в его состав входят ветви, направленные от бедренного кровеносного русла, передняя большеберцовая возвратная артерия и сосуд, который огибает малоберцовое костное основание.

В подколенной ямке находится сосудисто-нервный пучок. Благодаря ему осуществляется иннервация мышечных волокон:

• икроножного;
• камбаловидного;
• подошвенного;
• подколенного.

Боковой и срединный (латеральный и медиальный) нервы соединяются между собой и образуют икроножный. В более глубоких слоях пролегают подколенные вена и артерия. Рядом с последней сосредоточены лимфоузлы, собирающие лимфатическую жидкость из соответствующих кровеносных путей и выполняющие роль своеобразного буфера, главной целью которого является дополнительная очистка крови.

Кожное покрытие на данном участке подвижное, тонкое.

Голеностопная область

Внешней границей, разделяющей переднюю и заднюю область голени, называют борозду, проходящую через малоберцовые и икроножные мышцы, внутренней – линию, проведенную по медиальному краю большой берцовой кости.

Кровоснабжение участка обеспечивают v. saphena magna и ее ответвления, проходящие снаружи и в серединном участке области. Сопутствующим кровеносным сосудом здесь является п. saphenus. Питают кожу и мышцы также п. cutaneus surae lateralis. Серединную и последнюю треть голеностопной области иннервирует поверхностный малоберцовый нерв.

В последней голенной части есть переднее и наружное фасционно–мышечное ложе (одно включает большую берцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев; второе состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц, на этом участке происходит разделение общего малоберцового нерва на глубокий и поверхностный). В переднем фасциальном ложе располагается передняя большеберцовая артерия, две вены, имеющие то же название, глубокий малоберцовый нерв.

Через заднюю область пролегает крупный венозный сосуд, на выходе из отдела он вливается в подколенную вену и сопровождается далее веткой большеберцового нерва. Снаружи размещен латеральный нерв, являющийся частью n. peroneus communis, образуя в районе лодыжки икроножный нерв.

Мышечный корсет в конечном разделе создается поверхностным и глубоким листами мышц. Первый участвует в создании футляра для трехглавой мышцы, второй служит для выделения трехглавой мышцы от сгибателей, размещенных в глубоких слоях задней части голени. Этот участок отделен костями и межкостной перегородкой, с обратной стороны его ограждают глубокий листок фасции голени. Сверху пролегает икроножная мышца с двумя головками и мышцами (камбаловидной и непостоянной). Их сухожилия участвуют в создании единого (ахиллова) сухожилия, прикрепленного к пяточному бугру. Их разделяет синовиальная сумка.

Кожный слой в передней части тонкий, характеризуется отсутствием подкожной клетчатки, легко травмируется. Задний район эпителия подвижный, собирается в складку.

Стопа

Стопу от голеностопа отграничивает отрезок, движущийся от лодыжечных вершин к подошве. Отдел образуется костями, являющимися составными для продольного (плюсны и предплюсны) и поперечного (включает ладьевидную, клиновидные и кубовидные кости) сводов. Для их укрепления служит подошвенная связка.

Мускульный аппарат образован продольными, косыми и поперечными волокнами, включает в себя длинный сгибатель пальцев ноги и стопы (сгибатель приводит в движение все мышечные волокна).

В отделе выделяют тыл, пальцы, подошву (она имеет поверхностное и глубокое клетчаточное пространство). Первый кровоснабжается сосудами, проходящими через средний мышечный слой: тыльной артерией стопы, венами с аналогичным названием, иннервируется участок глубоким малоберцовым нервом.

Кожа верхней части ступни тонкая, с нижней стороны значительно утолщена.

Профилактика повреждений нижних конечностей

Предупреждение травм ног обеспечивает сохранность их анатомической целостности.

Для того чтобы максимально снизить риск начала развития деструктивных процессов в этой части тела, следует:

• Избегать травмоопасных ситуаций, соблюдать меры предосторожности и технику безопасности (в быту, во время спортивных соревнований, тренировок, на производстве и т.д.).
• Регулярно выполнять физические упражнения, заниматься гимнастикой. Занятия укрепят весь опорно-двигательный аппарат, сделают его более выносливыми, помогут развить активность, поддержать хорошую форму.
• Вести здоровый образ жизни, организовать сбалансированный и полезный рацион: дополнить его необходимым количеством белков и витаминов, микроэлементов по мере требования.
• Поддерживать оптимальный питьевой режим.
• Организовать каждодневный полноценный отдых организма (ночной сон человека должен быть не менее 8 часов в сутки).
• По мере возможности не допускать (минимально снизить риск появления) стрессов, физических и эмоциональных перегрузок.

Топографическая анатомия нижней конечности изучает нормальный порядок расположения всех тканей, пути прохождения нервных волокон и сосудов, иннервацию и питание ими конкретных участков ноги. Отличное знание топографических подробностей строения организма дает возможность успешно и оперативно осуществлять сложнейшие хирургические операции.

Границы области. К области стопы отно­сят дистальный отдел нижней конечности, рас­положенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области со­ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы. Поверхностная фасция на р ис, J& Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи

ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброз­ные отроги препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и при­крепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюс­невых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря нали­чию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
н к 5-й плюсневой кости- наружная. Таким образом, на подо­швенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных от­верстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине - с подапо- невротической клетчаткой.

Возникающие здесь воспалительные процессы могут проры­ваться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приво­дить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкост­ную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и су­хожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе нахо­дятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель паль­цев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляю­щую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и паль­цев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого раз­гибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.

Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвен­ная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.

Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продол­жением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового кана­ла делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал- промежуток между пяточной костью и отво­дящей мышцей 1-го пальца. Подо­швенный канал является продол­жением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу - глубоким лист­ком фасции, а по бокам - фасци- альными перегородками, отде­ляющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Ка­нал переходит в срединное фасци­альное ложе подошвы (рис. 58).

Из двух подошвенных ар­терий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе по­дошвы, вдоль медиальной перего­родки в медиальной борозде. Ла­теральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и являет­ся конечной ветвью задней боль­шеберцовой артерии. Латераль­ная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем паль­цев на квадратной мышце подо­швы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной пе­регородки, на уровне основания 5-й плюс­невой кости вновь на­правляется в срединное ложе, образует здесь дугу- arcus pJantaris, расположенную под ко­сой головкой приводя­щей мышцы 1-го пальца и в области 1-го меж­костного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной арте­рии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа по­дошвы и тыльное фас­циальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.

Таблица 8 Ход сосудов и нервов на стопе Сосуды и нервы Ход и глубина залегания Тыльная артерия стопы и глубо­кий малоберцо­вый нерв Лежат в тыльном ложе, кнаружи от сухожилия длин­ного разгибателя 1-го пальца, ниже под коротким раз­гибателем 1-го пальца. От артерии отходит a. arcuata. На уровне 1 -го межплюсневого промежутка артерия делится на 1-ю предплюсневую артерию и глубокую подошвенную артерию. Нерв расположен кнутри от артерии Внутренняя подошвенная артерия и нерв Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв - ветвь большеберцового нерва. Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутренней перегородки в среднем фасциальном ложе Наружная подошвенная артерия и нерв Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв - ветвь большеберцового нерва. Сосудисто- нервный пучок идет вдоль наружной перегородки в среднем ложе, образует подошвенную дугу

Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании боль­ных с сосудистой патологией.

Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого про­межутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под пахо­вой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, опреде­ляют пульсацию бедренной артерии.

Вены нижних конечностей

Вены нижних конечностей представляют собой две отно­сительно изолированные системы - поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.

Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.

Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубо­кую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.

На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена пе­реходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены об­разуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.

Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкож­ная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бе­дра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедрен­ную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находит­ся на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюш­ной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Чис­ло, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в со­вокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложе­ния: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Ино­гда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.

У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхност­ная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую под­кожную вену впадают самостоятельно.

Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основ­ной ствол большой подкожной вены находится на широкой фас­ции бедра.

Малая подкожная вена (vena saphena parva) является про­должением латеральной краевой вены стопы. На уровне лате­ральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от на­ружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова су­хожилия и ложится в бороздку между двумя головками икро­ножной мышцы.

На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.

Между малой и большой подкожной веной на голени имеет­ся множество анастомозов, наиболее крупные из них расположе­ны в области коленного сустава.

Комму пикантные вены. Система поверхностных вен ниж­ней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.

Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клет­чатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают соб­ственную фасцию и направляются к глубоким венам.

Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуют­ся прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.

Многочисленные непрямые коммуникантные вены соеди­няют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, кото­рые и впадают в глубокие магистральные сосуды.

Количество коммуникантных вен зависит от строения под­кожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.

Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен ниж­них конечностей.

Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.

Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.

Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними коле­блется от 35 до 90 мм и в глубоких венах - от 20 до 30 мм.

Подкожные вены ноги могут использоваться для венепунк­ции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцево­му промежутку.

2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыж­кой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому проме­жутку, или проецируется по линии, проводимой от середины вну­тренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) про­ецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежут­ку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лоды­жек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Коленный сустав

Коленный сустав - это самый крупный сустав человече­ского тела. Функционально и по форме относится к вращательно- блоковидным.

Коленный сустав образован суставными поверхностями бе­дра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами - менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепля­ются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соеди­нены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с су­ставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутрен­него, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.

Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсу­ле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности суста­ва - косую и аркообразную связки.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэто­му при повреждении этих связок возникают качательные дви­жения, суставная щель на рентгенограммах становится неравно­мерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных свя­зок - ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад от­носительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связ­ки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизаци­онную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиаль­ной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот - передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого по­крова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из бо­ковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впере­ди надколенника (препателлярные) может возникать препателляр- ный бурсит.

Практическое занятие

Пункция суставов нижней конечности.

Операции на сосудах. Перевязка сосудов.

Венесекция. Сосудистый шов

Пункция тазобедренного сустава

Показания. Травматический гемартроз, экссудативньш артрит.

Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вко- ла иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.

Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 - наружная и2- передняя точки

Техника. В точку, соответствующую середине указанной ли­нии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4-5 см. Когда игла достигает шей­ки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при даль­нейшем продвижении проникают в полость сустава.

При боковом до­ступе нащупывают вер­хушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8-10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают кра- ниально (кверху) и, про­двигая иглу вглубь, попа­дают в полость сустава.

Пункция коленного сустава

Доступ. Больной лежит на спине. Пункцию сустава произво­дят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной ча­шечкой, сбоку от сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.

Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпен­дикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалы­вают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу,

pa. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по пре­одолению эластичного сопротивления.

Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метилено- вой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмеша­тельстве жидкость можно извлечь из полости сустава.

Операции на сосудах

Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые за­жимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосуди­стый зажим Долиотти, сосудистый зажим Геифнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный мате­риал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).

Остановка кровотечения в ране. Упражнение выпол­няется при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кро­воостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его ли­гатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Пере­вязку магистрального сосуда можно производить с помощью ли­гатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосуд перевязывают, чтобы остановить кровотечение. Также с целью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения ма­гистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступ­ном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).

Венесекция - хи­рургическая операция, при которой производит­ся выделение подкожной вены, ее вскрытие и введе­ние в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.

Показания. Травма­тический, геморрагичес­кий и ожоговый шок, не­обходимость интенсивной инфузионной терапии.

Доступы. Использу­ют подкожные вены лок­тевого сгиба (рис. 64), бо­льшую подкожную вену бедра в бедренном треу­гольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наруж­ную яремную вену на шее.

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Техника операции. Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Ис­пользуя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка при­поднимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).

Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключает­ся из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, за­вязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них при­вязывают катетер.

Сосудистый шов

Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасать­ся однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с ана­логичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в про­свет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или ад­вентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерас­тяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последую­щем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению про­света сосуда или его деформации и сужению. Это условие необ­ходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по рас­стоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстоя­ние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предпле­чья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, игло­держатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов дол­жен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно ма­трацный, препятствует росту сосуда и в последующем может при­вести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый за­жим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее при­менение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся син­тетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шов­ный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, рекон­структивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного со­судистого шва целесообразно провести на одной из крупных арте­рий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освое­нию сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формали­на с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппа­ратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и перифе­рический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стен­ку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравма­гической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непре­рывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узло­выми швами.

Зашивание поперечной ра­ны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рас­секают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают не­прерывным матрасным или узло­вым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

сос У да пластику заплаткой. В качестве за­

плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артери­ального кровотока высока jfr^ вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-

ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свой­ствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Вы­кроенная заплата должна со­ответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закру­гляют. Заплату вшивают не­прерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов за­платы либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последую­ще 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте­рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и перифе­рический концы артерии, накладывают по окружности три фикса­ционных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет ар­терии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежка­ми непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку со­суда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозо­вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вме­сто трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом перево­рачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле. Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачи­вающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следую­щем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, ко­торый еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью де­лается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (на­ложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (на­ложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллель­но через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держал­ки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образ­ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сво­дятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с вну­тренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки наклады­ваются после затягивания шва на задней губе анастомоза с после­дующим завязыванием с нитью основного шва.