Что такое апоневроз передней брюшной стенки. Апоневроз - что это такое? Признаки и симптомы заболевания. Что такое апоневроз

Апоневроз представляет собой широкую сухожильную пластинку. Она сформирована из коллагеновых и эластических волокон. Во многом брюшинно-промежностный апоневроз похож на обычное сухожилие. Основная разница заключается в отсутствии в его структуре кровеносных и нервных окончаний.

Строение и функции апоневроза передней брюшной стенки

Мускулатура живота сформирована из мышц пресса. Они, в свою очередь, делятся на прямую, косую и поперечную. Классификация осуществляется на основании анатомического расположения мышечных волокон в составе передней брюшной стенки.

Особенностью апоневроза называют то, что он даже визуально отличается от окружающих тканей. Сухожильная пластинка имеет блестящий, беловато-серебристый цвет. Данная структура контрастирует на фоне красных мышечных волокон. Их цвет вызван отличным кровоснабжением и питанием тканей, который воспринимают огромные нагрузки.

Основной функцией апоневроза называют крепление мышц. Данная структура играет немаловажную роль в обеспечении работоспособности двигательного аппарата человека. Она со всех сторон обволакивает брюшинную мускулатуру, чем формирует надежный каркас.

Внутренняя косая мышца

Участвует в выполнении многих важных функций тела человека:

• наклоны корпуса в стороны;
• вращательные движения;
• напряжение живота.

Внутренняя косая мышца также «заставляет» грудную клетку перемещаться вниз. Она начинается от лона и заканчивается около реберной дуги. Направление ее волокон – книзу от подвздошного гребня, по внешнему виду напоминает веер.

Внутренний апоневроз с противоположной стороны соединяется с такими же структурами, образуя надежное плетение для фиксации мышцы. Также он прикреплен к белой линии живота.

Наружная косая мышца

Направлена сверху вниз. Крепится около ребер, с противоположной стороны – у подвздошного гребня, лобкового симфиза. Направление волокон – под небольшим наклоном относительно оси.

Апоневроз и сухожилия наружной косой мышцы формируют белую линию живота. Ширина данной структуры непостоянная, колеблется в пределах 0,5-2,5 см. Белую линию также образуют внутренние косые и поперечные мышцы.

В центре размещается отверстие – пупочное кольцо. В данной зоне наблюдается минимальная двигательная активность кожи. Это достигается присутствием фасций – перемычек, сформированных из соединительных волокон.

Возможные патологии

Дефект апоневроза передней брюшной стенки является совместной проблемой хирургов, урологов, гинекологов. Патология носит как врожденный, так и приобретенный характер. Нуждается в тщательной диагностике для успешного выполнения лечения.

При появлении симптомов апоневроза наружной косой мышцы живота или брюшинно-промежностного дефекта больному необходимо пройти подробное обследование. Такие признаки также характерны для мышечного поражения с миофасциальным синдромом.

Причины развития проблемы

Дефекты апоневроза обычно встречаются среди профессиональных спортсменов – футболистов, хоккеистов, танцоров. Появление паховых болей связывают с микротравмами в области мышц пресса. Развитие апоневроза передней брюшной стенки происходит после операций:

• при внематочной беременности;
• аппендэктомия;
• кесарево сечение.

Появление патологии после операции объясняется несоблюдением пациентом рекомендаций врача относительно периода восстановления. Человек слишком рано подвергает тело интенсивным физическим нагрузкам или поднимает тяжести. В результате рассеченные волокна не успевают восстановиться, что чаще всего приводит к образованию грыж.

Проблема возникает и при непрофессиональном выполнении хирургического вмешательства. Если операция осуществляется для лечения грыжи, на ослабленный участок тканей накладывается специальная сетка. Она укрепляет брюшную стенку. Сетка устанавливается «с запасом», перекрывая здоровые участки тела. Если ее край не заходит достаточно далеко, возможно смещение или наблюдается неэффективное выполнение функций.

Симптомы

При наличии дефекта апоневроза возникают боли в области паха, которые значительно усиливаются при совершении резких движений. Увеличение выраженности данного симптома наблюдают при кашле, чихании, во время переворотов в постели, занятий сексом, при подъеме по лестнице.

На фоне нарушения целостности структур из соединительной ткани формируются грыжевые выпячивания. Они чрезвычайно опасны для жизни пациента, поскольку могут ущемляться. Без своевременно начатого оперативного вмешательства все заканчивается летальным исходом.

Особенности лечения

Терапия дефектов апоневроза в области брюшной стенки в 95% случаев происходит хирургическим путем. Операция выполняется с целью удаления зарубцевавшихся тканей. Смещенную область перемещают в нужное анатомическое положение, что избавляет пациента от болевого синдрома. При разрыве апоневроза хирург выполняет восстановление его целостности.

Другие методы лечения оказываются малоэффективными и не избавляют полностью от проблемы. При развитии воспалительного процесса в тканях назначается терапия с использованием следующих медикаментов:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• кортикостероиды;
• внутримышечные инъекции средствами противовоспалительного действия.

На этапе реабилитации, чтобы предупредить повторное развитие дефектов, больным рекомендуется снизить физическую активность, нормализовать вес. Для восстановления функций тканей применяется физиолечение. Больным назначается массаж, специальная гимнастика, электрофорез. После операции пациентам рекомендуется ограничить физическую активность на период 4-6 месяцев.

Как и у всех мышц, когда смотришь на мышцы живота, видишь красное и белое. Таким же образом, как и всякая мышца, каждая мышца живота содержит части двух видов:

- «красную» часть, состоящую из сокращающихся волокон (которые могут активно сужаться), это «активная» часть,

Частей, выглядящих как белесоватые салфетки. Эти части не могут сокращаться.

Это апоневрозы мышц.

Они могут иметь две формы и две функции:

Местами они обволакивают мышцу, как чехол,

В других местах они продолжают зону сокращения как волокнистая салфетка, которую можно растягивать (для мышц живота эти продолжения находятся в передней части живота и называются передними апоневрозами).

Здесь наружная косая мышца и апоневроз

Передние апоневрозы «широких» мышц

Каждая «широкая» мышца обернута двумя апоневрозами: внутренним и внешним. Следовательно, всего имеется шесть апоневрозов. В передней части живота заканчивается сокращающаяся часть «широких» мышц. Шесть апоневрозов перекрывают, таким образом, друг друга (как слоеное тесто). Они прежде всего склеиваются между собой. Затем они перераспределяются для того, чтобы обернуть прямые мышцы, прежде чем вновь соединиться на средней линии живота, образуя белую линию.

Это достаточно сложное устройство, которое меняется в зависимости от уровня:

В верхних двух третях живота апоневрозы поперечной мышцы и внутренний апоневроз внутренней косой мышцы проходят сзади прямых мышц в то время, как апоневрозы наружной косой мышцы и внешний апоневроз внутренней косой мышцы проходят перед прямыми мышцами,

В нижней трети живота все апоневрозы широких мышц проходят перед прямыми мышцами. Эта зона видна в нижней части живота, она как бы образует горизонтальную линию, ниже которой живот смотрится как бы более «втянутым».

Каждая «широкая» мышца тянет свой апоневроз в наружную сторону. Апоневроз не укорачивается (он не способен сокращаться). Он не вытягивается (он не растяжимый и не эластичный, только способный деформироваться): он напрягается под влиянием натяжения сокращающейся части (красной).

Когда «широкие» мышцы одновременно сокращаются с обеих сторон, они тянут правый апоневроз вправо, а левый апоневроз - влево. При этом белая линия вовлечена в раздвигание.

Сокращение поперечной мышцы тянет апоневроз перпендикулярно белой линии по всей ширине линии ее действия. Оно старается раздвинуть, открыть эту белую линию, как молнию, которую раздвигают в разные стороны.

Сокращение косых мышц раздвигает белую линию скорее наискось:

Внутренняя косая мышца в основном в верхней области,

Наружная косая мышца в основном в нижней области.

Таким образом, сокращение трех «широких» мышц создает сильное натяжение, которое может вытянуть белую линию, тем более если они работают все вместе. Это происходит в том случае, когда стараются втянуть живот, выдыхая, поскольку в этом случае поперечная мышца, самый мощный расширитель из трех, доминирует.

Волокна прямой мышцы параллельны белой линии. Их сокращение не создает никакого эффекта раздвижения на белую линию.

Сокращение трех «широких» мышц раздвигает белую линию. Прямая мышца является единственной из мышц живота, которая не раздвигает белую линию.

616.75:611.749

СТРУКТУРА АПОНЕВРОЗА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

А.А. ГРИГОРЮК*

Методами световой и электронной микроскопии проведены органометрические и морфологические исследования строения апоневроза передней брюшной стенки у лиц в возрасте от 21 до 50 лет. Контрольная группа - «практически здоровые». Экспериментальная группа - больные с паховой, пупочной и послеоперационной вентральной грыжами. Выявлено изменение архитектоники апоневроза у больных с грыжами, снижена его трофическая функция за счет редукции микроциркуляторного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Ключевые слова: апоневроз, грыжа, электронная микроскопия.

Многообразие выполняемых передней брюшной стенкой (ПБС) функций и большое количество хирургических доступов к органам брюшной полости делает эту область актуальной для изучения. В работах по морфологии и хирургии авторы в основном акцентировали свое внимание на ее анатомотопографических особенностях . Настоящее исследование посвящено изучению строения апоневроза в «слабых местах» ПБС для того, чтобы лучше понять патогенез образования грыж и возможности профилактики механизма их возникновения.

Грыжи передней брюшной стенки возникают у 3-7% населения, что составляет 50 на 10 000 человек . Грыжа может образоваться в паховой области (паховый канал), в белой линии живота (щели в апоневрозе), в пупочном кольце, в послеоперационных рубцах. Эти части известны в хирургии как «слабые места» всвязи с тем, что в них чаще происходит образование грыжи . Причины, приводящие к образованию грыжи, разнообразны. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие их появлению, такие как расстройства обменных процессов, нарушение синтеза коллагена, диспласти-ческие процессы и др. .

Цель исследования - изучение структуры апоневроза передней брюшной стенки в «слабых местах» в норме и при образовании грыж.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования служили ткани белой линии живота, пупочного кольца и апоневроза наружной косой мышцы в области пахового канала у лиц в возрасте 21-50 лет.

В качестве контрольной группы исследовали 8 человек, определенных как «практически здоровые». Экспериментальная группа - имеющие патологию: паховые (7), пупочные (5) и послеоперационные вентральные грыжи (8).

Гистологическое исследование материала проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, суданом и по Маллори. Материал получен на аутопсиях в пределах

24 ч. после наступления смерти. Для растровой электронной микроскопии (РЭМ) стандартные кусочки (0,3*0,3 см) апоневротической ткани ПБС, взятые во время операции, фиксировали в течение 2 часов в 2,5% растворе глутарового альдегида, приготовленном на 0,1 М растворе фосфатного буфера (рН=7,4), до-фиксировали в 1% растворе OsO4 в течение часа. Препараты для РЭМ высушивали в аппарате Hitachi НСР-2, напыляли дважды алюминием и просматривали на электронном сканирующем микроскопе S-405A Hitachi.

Для трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) материал фиксировали в 2% растворе глутарового альдегида на

0,1 М фосфатном буфере (рН=7,4) в течение суток, дофиксирова-ли в 1% растворе OSO4 в течение часа и заключали в аралдит. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе «ШМ-100В» на разных увеличениях. Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием программы «Биостатистика, версия 4.03»

Результаты и их обсуждение. Органометрические и морфологические исследования белой линии живота у пациентов контрольной группы показали, что на всем протяжении размеры ее варьируют. Средняя ширина белой линии в эпигастрии составляет

* Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток пр. Острякова 2 тел. 45-17-19, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии тел. 45-34-18

2,1±0,2 см, толщина 1348,2±64,3 мкм. В мезогастральной области в проекции пупочного кольца, ширина белой линии составила 2,5±0,2 см, толщина 1391,3±58,3 мкм. Пупочное кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие имеют круговое направление. Ширина белой линии в гипогастральной области 0,7±0,1 см, толщина 1810,1±19,3 мкм. Основное вещество белой линии живота состоит из многочисленных коллагеновых волокон с продольной и поперечной направленностью и клеточных элементов. Коллагеновые волокна объединяются в пучки от 50 до 100 мкм, между которыми лежат фибробла-сты и фиброциты. В небольшом количестве встречаются эластические волокна, имеющие неодинаковую толщину от 700 до 800 нм, вплетенные в коллагеновые пучки.

Изучение белой линии живота при помощи растровой электронной микроскопии позволило увидеть поверхности клеток и неклеточных структур в трехмерном изображении. Пучки коллагеновых волокон как правило располагаются в несколько слоев и идут в одном направлении параллельно друг другу, имея волнообразно изогнутую форму. Между пучками располагаются свободные промежутки от 10 до 25 мкм, сообщающиеся между собой. В пучках коллагеновые волокна разветвляются и переходят из одного слоя в другой, связывая между собой слои и противоположные пучки. Коллагенновые волокна являются законченным уровнем организации коллагена, они состоят из исчерченных коллагенновых фибрилл, которые идут параллельно оси волокна, переплетаясь между собой, образуя «скелет» апоневроза, выполняющий структурную и опорную роль. Коллагеновые волокна тесно взаимосвязаны с находящимися рядом фибробластами, посредством коллагеновых фибрилл. Фибриллы, отходящие от клетки в различных направлениях в основное вещество, выглядят в пространстве как цилиндрические образования диаметром 700±44 нм. Фибробласты в соединительной ткани белой линии живота также напоминают формой цилиндр диаметром 15-

25 мкм, от полюса каждой клетки отходит по одному отростку.

На ультрамикрофотографиях зрелого фибробласта ясно различается ядро, бедное хроматином, но с крупным ядрышком. Цитоплазма умеренно базофильна, гранулярный эндоплазматический ретикулум занимает до 70% от ее объема. Преобладают узкие и умеренно расширенные профили цистерн с мелкозернистым содержимым, с одним или двумя рядами рибосом, прикрепленных к мембранам. Аппарат Гольджи, образующий протеогликаны, представлен большим количеством диктиосом, расположенных по всему объему клетки. Небольшое количество крупных митохондрий равномерно распределено по цитоплазме. В митохондриях выявляются множество параллельно ориентированных крист.

Помимо клеточных элементов, коллагеновых и эластических волокон в белой линии живота имеются микрососуды и пучки безмякотных нервных проводников. Аксоны проводников ориентированы параллельно коллагеновым волокнам (рис. 1). Безмиелиновые аксоны частично или полностью покрыты оболочкой из швановских клеток, содержат митохондрии, электронноплотные тела и немногочисленные пузырьки со светлым содержимым. Микрососуды округлой и овальной формы их эндоте-лиоциты представляют собой уплощенные клетки с округлым, хорошо структурированным ядром. Высота эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 мкм. В их цитоплазме находится умеренное количество органелл. Чаще других здесь встречаются элементы зернистого эндоплазматического ретикулума, митохондрии, ли-зосомы, полисомы и свободные рибосомы. Внутриклеточные мембранные структуры концентрируются главным образом вокруг ядра и в смежных с ним участках цитоплпзмы. Взаимодействие между соседними эдотелиоцитами осуществляется при помощи контактов, отличающихся между собой формой линии стыка. Ширина межклеточных промежутков в эндотелии не превышает 10-15 нм.

Исследование соединительнотканного каркаса апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области показало, что его средняя толщина составляет 540,2±20,3 мкм. Он представлен сетью преимущественно цилиндрических коллагеновых волокон, имеющих волнообразную форму. Пучки коллагеновых волокон шириной от 40 до 70 мкм идут параллельно друг другу вдоль длинной оси апоневроза, совпадая с направлением основных механических напряжений, возникающих в нем. Коллагеновые волокна ветвятся, анастомозируя с другими волокнами. Тонкие связующие

элементы объединяют как волокна расположенные в одной плоскости, так и волокна прилежащих слоев, образуя трехмерную сеть. Эластические волокна диаметром до 1 мкм располагаются в основном вдоль коллагеновых волокон. Между пучками имеются промежутки, сообщающиеся между собой, в которых располагаются липоциты, фибробласты, сосуды и нервные проводники.

Рис. 1. Апоневроз передней брюшной стенки в норме с безмиелиновым нервным волокном, электроннограмма ув.10000х.

При изучении строения участков ткани взятой с края грыжевых ворот у больных с послеоперационными вентральными грыжами, срединной локализации (грыжевое выпячивание от 10 до 15 см), выявлены некоторые особенности его строения и микрорельефа. Мышечные волокна теряют поперечнополосатую исчерченость. Между мышечными пучками разрастается грубая соединительная ткань, состоящая из гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов. Средняя толщина белой линии живота в эпигастрии составляла 1118,2±86,3 мкм, в мезогастральной области 1092,3±88,3 мкм, в гипогастрии 1380,1±59,3 мкм. Волокнистый остов апоневроза представлен большим количеством аморфно расположенных коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Эластических волокон почти нет. Коллагеновые пучки разветвляются на отдельные тонкие волокна толщиной 1-2 мкм, последние состоят из поперечно исчерченных фибрилл. Наряду с цилиндрическими волокнами встречаются и уплощенные, имеющие форму слабозакрученной спирали, утратившие фибриллярность. Подобные волокна не встречались у «практически здоровых» лиц. Толщина пучков от 30 до 200 мкм. Промежутки между пучками выглядят расширенными, образовывая разволокнение, значительно превышающие диаметр пучков. Пространства заполнены рыхлой соединительной тканью, а у пожилых лиц жировыми включениями (рис. 2). Можно предположить, что потеря архитектоники у апоневроза связано с неупорядоченным расположением коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Между пучками коллагеновых волокон находятся фиброциты веретеновидной формы, их направленное линейное расположение в нормальном здоровом апоневрозе нарушено, в результате чего клетки образовывают небольшие группы из 3-5 элементов.

Сосуды в рубцовой ткани представлены овальной и щелевидной (преимущественно в виде штрихов) формы. Количество овальных сосудов от 3 до 5 в поле зрения (рис. 3), щелевидных от 4 до 7 соответственно. Овальные заполнены плазменной частью крови и окружены рыхлой соединительной тканью. В щелевидных содержимого не определяется, вокруг них преобладает отек окружающих тканей с фиброзом и гиалинозом соединительной ткани. В эндотелиоцитах микрососудов находится повышенное количество пиноцитозных пузырьков, митохондрий, свободных рибосом, полисом. Почти в два раза увеличивается поперечный диаметр эндотелиальных клеток, который в ряде случаев достигает 10-15 мкм (средний 7,7±1,3 мкм). Нарушается структура межэндотелиальных контактов. Межклеточные щели расширяются. Образуя крупные полости, способствуют развитию отека субэндотелиального слоя. В результате этого значительно увеличивается толщина субэдотелия (3,0±0,5 мкм). Через шесть месяцев после лапаротомии в рубце определяется нервное волокно (рис. 4).

Рис. 2. а - структура апоневроза передней брюшной стенки в норме; б - структура апоневроза передней брюшной стенки, взятой с края грыжевых ворот. Окраска суданом ув.400х.

■* " * V) /*>

пт\ " V Л. / " * / - * ■

Рис. 3. Сосуды в апоневрозе передней брюшной стенки взятой, с края грыжевых ворот. Окраска гематоксилином и эозином ув.400х.

Заметной разницы в картине микрорельефа при пупочных и ПВГ не отмечалось.

Сходные изменения структурной организации апоневроза наблюдались и у больных с паховыми грыжами. Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области составляет 440,2±50,3 мкм. Выявлялась вариабельность размеров, расположения и формы коллагеновых волокон. Большая часть, до 68% волокон, неправильной извитой формы. Пучки соединительнотканных волокон разобщены большими межволоконными промежутками размером от 100 до 200 мкм. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение мелких артерий и вен за счет гиперплазии интимы. Кровеносные капилляры видоизменялись, стенка их утолщалась, базальный слой терялся среди интенсивно разрастающихся коллагеновых волокон.

Рис. 4. Нервное волокно в плотной неоформленной соединительной ткани, электроннограмма ув.10000х.

В настоящей работе, комплексное светооптическое и ульт-раструктурное исследование апоневроза ПБС в «слабых местах» живота у «практически здоровых» лиц показало, что соединительнотканный остов состоит из клеток и межклеточного вещества сходного по архитектонике, строению, плотности расположения с неизмененной соединительной тканью. Между коллагеновыми пучками имеются свободные пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью с кровеносными сосудами и нервными волокнами. Компактное расположение клеток и межклеточного вещества предотвращает выход внутренних органов через «слабые места» передней стенки живота у «здоровых» пациентов при повышении внутрибрюшного давления и может противостоять образованию грыжи, что соответствует клиническим наблюдениям.

Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу грыж передней брюшной стенки, показали, что происходит некробиоз мышечных волокон и на их месте образуется рубцовая фиброзная соединительная ткань с крайне ограниченным количеством микрососудов. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение стенок мелких артерий за счет гиперплазии интимы. Оставшиеся капилляры имели утолщенную или атрофированную стенку, их базальный слой сливался с интенсивно разрастающимися коллагеновыми волокнами . Строение апоневроза в зоне ворот грыжи также изменилось. Он истончался, коллагеновые пучки разво-локнялись, а между его волокнами возникли пространства, заполненные жировой тканью . В целом, архитектоника рубца имела разнонаправленные коллагеновые и эластические волокна, идущие в разных плоскостях, что напоминало структуру плотной неоформленной соединительной ткани .

Таким образом, как при световой, так и электронной микроскопии у больных, имеющих грыжи ПБС в структуре рубца апоневроза, происходит реомоделирование мышечной и соединительной ткани в результате дистрофических и восстановительных процессов. Последнее рассматривается в качестве компенсаторных заместительных процессов в ответ на частичную гибель ткани апоневроза . Образующиеся пространства между волокнами коллагеновых пучков заполнены жировой тканью. Трофическая функция апоневроза снижена за счет редукции микроциркулятор-ного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Все это влияет на прочность передней брюшной стенки, снижает ее адаптацию к механическим нагрузкам и вероятно способствует образованию грыж.

Литература

1. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. .- М.: Медицина, 1965.- 326 с.

2. Восстановление целостности передней брюшной стенки и иннервации внутренних органов / Под общ. ред. Д.М. Голуба. Мн.: Наука и техника, 1994.- 77 с.

3. Горбунов Н.С. Лапаротомии и послойное строение передней брюшной стенки / Горбунов Н.С., Киргизов И.В., Самоте-сов П.А.- Красноярск, 2002.- 100 с.

4. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский.- Симферополь: КГМУ, 2000.- 688 с.

5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь / Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир.-Бизнес-Информ, 2002.- 440 с.

6. Казанцев О.И. Строение срединного фасциального узла вентральной стенки живота и его врожденные пороки (автореф. дис. ... канд. мед. наук.) / И.О. Казанцев.- Астрахань, 1981.- 21 с.

7. Никитин В.Н. Возрастная и эволюционная биохимия коллагеновых структур / Никитин В.Н., Перский Е.Э., Утевская Л. А.- Киев: Наукова думка, 1977.- 280 с.

8. Потехин ПП. Прикладной аспект данных о соотношении широких мышц живота в подчревной области / П.П. Потехин // Материалы II Всесоюзного симпозиума. Горький, 1973.- С. 81-83.

9. Протасов А.В. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике (обзор) / Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. // Эндоскопическая хирургия, 1999.- № 4.- С. 45-47.

10. Шауки Аббас Фадель. Комплексное лечение больных с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Шауки Аббас Фадель.-Симферополь, 1997.- 21 с.

11. Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / Шпаковский Н.И., Филиппович Н.Ф., Володько Я.Т., Зуев В.С., Рылюк А.Ф. // Журнал здравоохранение Белоруссии, 1983.- №5.- С.39-42

12. Kebe M., Cowppli-Bony K. La gaine des muscles grand droits del, abdomen. Ann. Univ. Abidjen. Ved. 1976. №10. P. 41-45.

13. Skulstad SM., Kiserud T., Rasmussen S. Degree of fetal umbilical venous constriction at the abdominal wall in a low-risk hjhulation at 20-40 weeks of gestation. Prenat. Diagn. 2002. Vol.22, №11. P.1022-1027.

THE STRUCTURE OF APONEUROSIS THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL RIGHTS IN NORM AND PATHOLOGY

Vladivostok State Medical University

By light and electron microscopy organometric and morphological studying the structure of anterior abdominal wall aponeurosis in patients aged 21 to 50 years was carried out. The control group was "practically healthy patients". The experimental group consisted of patients with inguinal, umbilical and postoperative ventral hernias. The change of the architectonics of aponeurosis was revealed in patients with hernias, as well as the decrease of its trophic function at the expense of microcirculation reducing, which cause atrophy and destructive changes in connective tissue.

Key words: aponeurosis, hernia, electronic microscopy.

УДК 616.8-018+629.73]:616-001.28/.29

НЕЙРОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА АВИАЦИОННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ НА РАДИАКТИВНО ЗАГРЯЗНЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ

О.П. ГУНДАРОВА*

Ретроспективный анализ состояния здоровья летчиков-

Оглавление темы "Анатомия грыж передней брюшной стенки.":
1. Основные понятия: апоневроз, фасция, связка, грыжа, грыжевые ворота, грыжевой мешок.
2. Паховая область. Скарповская фасция. Безымянная фасция.
3. Наружная косая мышца живота и ее апоневроз. Паховая связка. Лакунарная связка.
4. Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Подвздошно-лонный тракт. Паховый серп.
5. Поперечная фасция. Связка Купера. Прямая мышца живота. Связка Генле.
6. Главные сосуды паховой области. Корона смерти.
7. Основные нервы паховой области.
8. Бедренная область. Бедренная фасция. Бедренный канал.
9. Паховый канал. Стенки пахового канала.
10. Поверхностное паховое кольцо.
11. Глубокое паховое кольцо.

Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Подвздошно-лонный тракт. Паховый серп.

Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз

Мышца переходит в свой апоневроз по косой линии идущей от лона до реберной дуги. Эта мышца обеспечивает прочность передней брюшной стенки в паховой области. Как правило, в паховой области имеется и мышца и ее апоневроз. Нижние мышечные волокна начинаются из подвздошной фасции и илиопектинеальной дуги рядом с передне-верхней остью подвздошной кости, формируя волокна, покрывающие семенной канатик в латеральной трети пахового канала (m.cremaster). Медиальнее эти волокна вплетаются в мышечно-апоневротическую дугу поперечной мышцы живота. Апоневротические волокна идут горизонтально, вплетаясь в белую линию живота, формируя один из слоев влагалища прямой мышцы живота.

Очень редко (около 10 % случаев) апоневротические волокна соединяются с поперечной мышцей и формируют так называемый объединенный апоневроз.

Внутренняя косая мышца в паховой области. Наружная косая мышца удалена:
1 - наружная косая мышца;
2 - внутренняя косая мышца;
3 - мышца, поднимающая яичко;
4 - паховая связка

Поперечная мышца живота и ее апоневроз

Является третьим и самым глубоким слоем мышц живота, самым важным в формировании паховых грыж. Переход мышцы в апоневроз происходит по линии соединяющий реберно-мечевидный угол и глубокое паховое кольцо. Зона перехода достаточно вариабельна, причем на одном уровне могут одновременно встречаться мышечные и апоневротические волокна. Нижняя часть этого слоя формирует заднюю стенку пахового канала. Нижний край мышцы образует изогнутую дугообразную линию - поперечную арку. Эта арка сзади прикрыта только поперечной фасцией (рис. 2.8).

Объединенный апоневроз - это апоневроз только поперечной мышцы живота, очень редко он формируется еще и из апоневроза внутренней косой мышцы.

Подвздошно-лонный тракт - плотная пластина, исходящая из апоневроза поперечной мышцы, которая мостом идет над наружными подвздошными сосудами от илеопектинеальной дуги до верхней ветви лонной кости. Очень вариабельна по толщине и прочности. В латеральной части частично совпадает по ходу с паховой связкой, которая идет поверхностнее ее. Медиальнее - отделяется от паховой связки. Тракт идет ниже глубокого пахового кольца, формируя нижнюю апоневротическую границу этого отверстия. После того, как он пересекает подвздошные сосуды, образует линию, где поперечная фасция переходит в бедренную фасцию. Подвздошно-лонный тракт медиально загибается назад и вниз, образуя медиальную стенку бедренного канала.

Поперечная мышца живота в паховой области:
1 - наружная косая мышца;
2 - внутренняя косая мышца;
3 - поперечная мышца живота;
4 - мышца, поднимающая яичко;
5 -внутренняя семенная фасция;
6 - апоневротическая арка попе речной мышцы;
7 - поперечная фасция

Важно различать, что паховая связка ~ производное наружней косой мышцы и ее апоневроза, а подвздошно-лонный тракт ~ производное поперечной мышцы и ее апоневроза.

Паховый серп - это продолжение апоневротических пучков нижней части поперечной мышцы, которые загибаются вниз, вплетаясь в надкостницу верхней ветви лонной кости. Это соединение может находиться на различном расстоянии от латерального края прямой мышцы. Серп состоит как из апоневротических волокон поперечной мышцы, так и из мышечных волокон прямой мышцы живота.

При подходе спереди к этой зоне серп увидеть невозможно, он доступен только сзади.

Схема строения передней брюшной стенки (вид сзади), паховый серп:
1 - глубокое паховое кольцо с формирующимся на этом уровне семенным канатиком. Место выхода косой паховой грыжи;
2 - место выхода прямой паховой грыжи;
3 - место выхода бедренной грыжи;
4 - связка Купера;
5 - паховый серп;
6 - наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота;
7 - поперечная фасция;
8 - прямые мышцы живота;
9 - брюшина и предбрюшинная клетчатка;
10 - наружные подвздошные сосуды;
11 - запирательное отверстие и запирательные сосуды

Итак, мышцы. Справа я схематично изобразил человека. Я хочу рассказать о трех типах мышц, а рисунок поможет показать, где именно находится каждый тип мышц. Слово «мышца» подразумевает совершение какого-либо движения. Разные типы мышц подразумевают совершение разных типов движений. Начнем с чего-то простого - с движения ногой. Покажем на рисунке мышцу, которой играют в футбол. Это большая мышца, которая соединена с костями скелета. Вот эта кость. Большая кость, самая большая в организме. Бедренная кость. Мышца соединяется с ней с помощью сухожилий, которые находятся на обоих концах. Сухожилие соединяет мышцу и кость, и мышца двигает конечность. Это скелетная мышца, потому что она соединяется с костями скелета. Однако следует знать, что не каждая скелетная мышца соединена с костью. Есть мышцы, которые не связаны с сухожилиями. Вот здесь располагается наружная косая мышца живота. Можете не запоминать. Суть в том, что эта часть мышцы не связана с сухожилием, а образует апоневроз. Апоневроз - это плоская волокнистая структура. Тело человека симметрично и этот апоневроз связан с аналогичным апоневрозом другой половины тела, в который переходит другая наружная косая мышца. Выходит, что наружная косая мышца образует не сухожилие, а апоневроз - плоскую структуру, состоящую из соединительной ткани. Теперь вы знаете, что не все скелетные мышцы связаны с сухожилием и костью. Некоторые из этих мышц переходят в апоневроз. Запишем это. Суть в том, чтобы вы научились узнавать скелетные мышцы. Это мышцы, знакомые всем и каждому. Здесь я перечислил основные признаки скелетных мышц. Так что их вы теперь узнаете. А еще два типа? Что можно сказать о них? Сердечная мышца, как следует из названия, находится в сердце и только в сердце. Это и есть миокард. Поперечно-полосатые мышцы сердечного типа встречаются только в сердце. В сердце находятся особые клетки, которые отличаются от прочих мышечных клеток по строению и функции. Это кардиомиоциты, они есть только в сердце. Буду писать в этом столбце, где можно найти мышцы разного типа. Теперь о гладких мышцах. Где они расположены? Да в любом полом органе. Во всех полых органах и кровеносных сосудах. Не только в них, но подавляющее большинство находится именно в полых органах и сосудах. Примером полого органа может служить тот же желудок. Запишу пару примеров. Это, например, кишечник. И желудок, о котором уже говорили. Внутри всех этих органов есть полость. Что касается кровеносных сосудов, вспомните, например, аорту. Аорта отходит от сердца. И аорта тоже полый орган. Между стенками сосуда есть полость, внутри которой течет кровь. Это полый орган. Концептуально сосуд - это полый орган. И, как и в полых органах, в сосудах есть гладкие мышцы. Гладкие мышцы находятся в стенках, в стенках полых органов, в стенках сосудов. Теперь мы знаем, где находятся мышцы разных типов. А что насчет их функции? Гладкие мышцы желудка проталкивают еду дальше, сердечная мышца качает кровь. Это важная функция. А скелетные мышцы используются постоянно, чтобы пожать руку, чтобы обнять кого-то, чтобы просто двигаться, идти куда-то. Чем еще они отличаются друг от друга? Поговорим об управлении ими. Кто управляет движением мышц разных типов? Гладкие мышцы отвечают за непроизвольные движения, происходящие без сознательного контроля человеком, автоматически. Сердечная мышца также движется непроизвольно и сердце действует в автоматическом режиме. Скелетные мышцы отвечают за произвольные движения, то есть те, которые происходят по воле человека. Человек контролирует все движения своих конечностей, например. А что насчет скорости этих движений? Какие из этих мышц быстрые? Так вот, самые медленные - гладкие мышцы, самые быстрые - скелетные. Произвольные движения и должны быть самыми быстрыми, а непроизвольным скорость не нужна. А сердечная мышца по скорости занимает промежуточное положение. То есть, например, сосуды расширяются и сужаются гораздо медленнее, чем происходят движения рук и ног. Когда вы ловите мяч, тысячи скелетных мышц движутся очень быстро. Скелетные - самые быстрые. И, наконец, поговорим о строении этих мышц. Давайте рассмотрим, из каких клеток состоят мышцы разных типов и на что они похожи. Клетки гладких мышц выглядят следующим образом: похожи на глаз или миндальную косточку. Очень похоже на глаз, левый или правый. У клетки широкая середина и тонкие концы. Такая форма называется веретенообразной. Это слово всем известно, хотя уже давно никто не пользуется веретенами. У каждой клетки есть ядро, вот эта штука в центре, в середине клетки. Так выглядит клетка гладкой мышцы, в сердечной мышце совсем другие клетки. У них совершенно особая форма. Клетки сердечной мышцы разветвлены, но не все. Там есть клетки обычной формы. Но именно клетки разветвленной формы характерны для сердечной мышцы. Я сотру эту обычную клетку для наглядности. Вот разветвленная клетка - отличительный признак сердечной мышцы. У этих клеток есть ядра, иногда одно, иногда два. То есть принцип «одна клетка - одно ядро» в сердечной мышце не срабатывает, хотя для гладкой мышцы он вполне справедлив. То есть отличительных признаков два: разветвленная форма и наличие в некоторых клетках не одного, а двух ядер. И ядра также находятся в середине клетки. Разницу вы поймете, когда я нарисую скелетную мышцу. Клетка скелетной мышцы выглядит следующим образом. У нее есть вот такие выпячивания на поверхности. Эти выпячивания предназначены для ядер, расположенных на периферии клетки. И этих ядер не одно или два, их много. Скелетная мышца состоит из гигантских многоядерных клеток. И эти клетки ровной формы, без разветвлений, вытянутые. У них много ядер. Это очень важный отличительный признак скелетной мышцы: наличие большого количества ядер на периферии мышечных клеток. У клеток других типов мышц - в середине. А под микроскопом сердечная и скелетная мышцы выглядят полосатыми. Их так и называют поперечно-полосатые. А вот у гладких мышц нет такой полосатости. Поперечно-полосатыми являются только сердечная и скелетная мышцы. Увидели поперечную исчерченность, знайте, что это сердечная или скелетная, но точно не гладкая мышца. У гладкой мышцы нет такой полосатости. Это микроскопическая картина, а о причине такой полосатости я расскажу в следующем ролике. Сейчас я хочу, чтобы вы знали, как они выглядят и чем отличаются. У сердечной и гладкой мышц есть общее - они непроизвольные. Скелетная и сердечная мышцы обе имеют полосатость. Все три типа мышц похожи друг на друга, хоть и имеют ряд различий. Subtitles by the Amara.org community